ביה"ד האזורי לעבודה (ב"ל 16389-10-19) קיבל ביום 27/7/2020 את תביעתו של פלוני (להלן: המבוטח) וקבע כי קמה לו זכאות לדמי תאונה, אף על פי שקיבל תשלום מחברת הביטוח. זאת, בשל מהות התשלום מחברת הביטוח.

רקע חוקי

• כל תושב ישראל מגיל 18 ועד גיל הפרישה, שאירעה לו תאונה בישראל או בחו"ל (שאינה פגיעה בעבודה), זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שנמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי באותו הזמן, כפוף ליתר התנאים שבחוק הביטוח הלאומי (ראה ריכוז הסוגיה במבזק מס מספר 803).

• דמי התאונה משתלמים לכל היותר במשך 90 ימים, מלבד יום התאונה.

• סעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי (להלן: החוק) קובע, כי מבוטח הזכאי לתשלום עפ"י כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין, הסכם קיבוצי כמשמעותו בסעיף 180 או הסדר קיבוצי אחר, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהא זכאי לדמי תאונה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.

תמצית עובדתית

• המבוטח נפגע בתאונה במהלך משחק כדורגל ביישוב מגוריו, ביום 9.8.2019.

• במועד קרות התאונה המבוטח עבד כשכיר.

• עקב התאונה אותרו שברים בקרסול, והוא שהה בתקופת מחלה במשך כחודשיים.

• בתקופה זו שילם לו מעסיקו תשלום בגין 12 ימי המחלה שנצברו לזכותו עד מועד התאונה.

• בנוסף, קיבל פיצוי מחברת הביטוח בסך 2,200 ₪ בגין השבר בקרסול.

• מאחר ולא רכש כיסוי ביטוחי בגין נכות תעסוקתית (אובדן כושר עבודה), לא שולמו לו ימי המחלה מחברת הביטוח.

• תביעתו לדמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) נדחתה.

טענות הצדדים

• לטענת המל"ל, המבוטח קיבל תגמול בגין אובדן כושר עבודה מחברת ביטוח בעבור תקופת אי כשירותו לעבוד. התגמול מחברת הביטוח שולל זכאותו לדמי תאונה, כאמור בסעיף 155 לחוק.

• לטענת המבוטח, יש לו שתי פוליסות ביטוח – באחת יש אכ"ע עם תקופת המתנה של 3 חודשים, כך שהיא לא הופעלה, ובאחרת יש רק ביטוח תאונות אישיות ואין בה כיסוי לאובדן כושר עבודה, ואכן פוצה בגין השבר ולא בגין תקופת אי הכושר.

דיון והחלטה

• תכלית תשלום דמי תאונה היא לשלם פיצוי למבוטח שנפגע בתאונה ואינו זכאי לתשלום מאחד המקורות המנויים בסעיף 155 לחוק.

• פרק הזמן אינו שרירותי (90 יום), שכן זכאות לנכות כללית מתחילה 90 יום לאחר התאריך הקובע, ודמי התאונה נועדו לגשר בין 2 התקופות.

• המל"ל לא נתן דעתו למהות התקבול שקיבל המבוטח מחברת הביטוח ולעובדה כי התקבול לא בוצע בגין תקופת אי הכושר לעבוד ואינו נגזר מאי כושר כאמור, או לתפקוד מטעמי בריאות.

• לשון החוק מלמדת כי החוק החריג מבוטחים שקיבלו תשלום בעד תקופת אי כושר מכל מקור (למעט פקודת נזיקין) כדי להימנע מכפל גמלאות למבוטח.

• אין מחלוקת כי המבוטח לא היה זכאי לתשלום בגין ימי מחלה מחברת הביטוח, וזאת משלא רכש כיסוי ביטוחי בגין נכות תעסוקתית (אובדן כושר עבודה). התשלום שולם אך ורק בעבור השבר בקרסול ללא תלות באי כושר או אי תפקוד כלשהו.

• הפרשנות שמבקש המל"ל לאמץ ללשון החוק, לפיה כל תשלום שקיבל המבוטח חוסמת אותו מתשלום דמי תאונה, "חוטאת את מטרת החוק שנועד לספק למבוטחים רשת בטחון בתקופה בה הם נמצאים באי כושר לעבוד אך אינם זכאים לגמלת נכות".

• משהוכח כי המבוטח לא היה זכאי לתשלום בעד תקופת אי כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, ומשלא הוכח כי קיבל תשלום בגין אובדן כושר עבודה ממקור אחר, הוא אינו נופל בסייגים שקובע סעיף 155 לחוק, ועל כן זכאי לדמי תאונה.

  ביה"ד פוסק כי המבוטח יהא זכאי לדמי תאונה, מהם ינוכו תקבולי דמי המחלה שקיבל ממעסיקו.

  בשולי הדברים

  יצוין כי החוק קובע שהסייג לפיו מבוטח לא יהא זכאי לדמי תאונה מהמל"ל הוא "לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום" בגין אי כושר עבודה, מגורם מפצה אחר.

  קרי המדובר הוא על בחינת "כפל תקופות", ולא בחינת "כפל תשלומים".

  ביה"ד נקט בדרך אחרת: קובע זכאות מלאה לדמי תאונה לכל התקופה – ומורה לנכות מהם את סה"כ תקבולי ימי המחלה. אין כמובן זהות בין השיטות, אבל לביה"ד פתרונים…

  למיטב ידיעתנו המל"ל אוחז בפרשנות הלשונית של החוק, קרי בחינת "כפל תקופות".

  לפרטים נוספים ניתן לפנות למר חיים חיטמן, רו"ח אורנה צח -גלרט ורו"ח (משפטן) ישי חיבה.